3月5日，国务院总理李强作政府工作报告时提到，“健全基本医保参保长效机制，优化医药集采措施，推出商业健康保险创新药目录，长期护理保险制度覆盖3亿人”“加快发展商业健康保险，推动创新药和医疗器械高质量发展，更好满足人民群众多元化就医用药需求”。
这是商业健康险这一概念首次现身政府工作报告。“近年来，国家层面持续释放政策红利，2024年，国务院颁布保险业新‘国十条’；2025年金融监管总局发布《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》；‘十五五’规划都将提高人民健康水平、健全多层次医疗保障体系置于重要国家战略地位，明确提出要加快发展商业健康保险。”全国政协委员、民革中央经济委员会副主任何杰在接受《金融时报》记者采访时表示。
当前我国搭建了“1+3+N”多层次医疗保障体系，以统一医保信息数据平台为支撑，以基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障为主体，以商业健康险等多种形式的保障为补充。在政策支持与市场需求的双重驱动下，我国商业健康保险取得了长足发展，2025年健康险产品保费达9973亿，占行业总保费的16%，预计2026年将突破万亿，近十年年均复合增长率超过20%。同时，产品供给日益丰富，在售医疗保险产品超过1.1万个，产品责任范围不断拓展，保障能力显著增强。
但与国际成熟市场相比，我国商业健康保险的深度和密度仍有较大差距，2023年我国健康保险深度为0.72%，保险密度为613元/人，而这一数据在美国分别是4.9%、1.6万元/人，德国是1.3%、3000元/人。目前商业健康险面临一系列深层次问题与挑战，亟待破解。
何杰解释，医保与商保之间存在数据壁垒，商保无法获取必要的医保数据，成为制约商业健康险发展的根本问题。“虽然医保部门目前在推进医保数据在商保的应用，但在实际应用过程中还有较多壁垒。加之保险公司由于难以进行有效的风险管控，从而导致产品创新不够、核保和理赔材料烦琐、审核周期长、客户体验不佳等一系列问题。”何杰补充，此外医保和商保在药品目录方面协同不足，商保参与程度较低。此外，我国商业健康险的主流产品集中于健康体，对超过3亿慢性病患者及老年群体普遍存在拒保、除外或大幅加费现象，导致其面临“投保难、选择少、价格高”等困境。
针对上述困境，何杰建议，可探索建立医保数据向商保合规共享的基础机制，支撑保险产品定价和运营风控。“金融监管总局可联合国家医保局等相关部门，尽快研究制定医疗健康数据在商业保险领域安全应用的国家标准、技术规范、脱敏规则和监管框架，探索在严格保护个人隐私和数据安全的前提下，依法合规实现医保数据向商保机构共享，在此基础上，推动搭建统一的‘一站式’医疗费用结算平台，提升商保直赔、快赔体验，同时，支持行业共建智能风控平台，提升风险识别与防范能力。”他补充。
此外，何杰建议强化医保商保协同机制，提高商保在底层机制搭建方面的参与度，可建立金融监管总局与国家医保局的常态化协同工作机制，在后续商保创新药品及诊疗目录等的制定、调整与发布过程中，充分纳入保险监管部门及保险机构。同时，鼓励商保公司开发相应的保险产品，实现保障范围的有效衔接与互补，满足群众对新药、新技术的保险保障需求。
在推动商业健康险创新扩面方面，何杰表示可重点突破带病体保险可保难题，并深化“保险+健康管理”融合，探索管理式医疗。